[转帖]《显微手外科术后监护与处理》

郝丽文

《显微手外科术后监护与处理》

第一节　血循环监测仪器

目前对移植组织的术后血循环监护主要依靠临床观察，任何监测仪器都无法替代。各种仪器目前都存在着价格昂贵、操作较复杂、易受外界因素干扰等不足，有很多尚待完善之处，难以在临床普及使用。但随着新技术的不断更新及新方法的创立，其必将有着美好的前景，将会有助于促进对移植组织术后监测水平的提高。

　　一、测定血流的仪器

　　测定移植或再植组织的血流状态是显微外科临床最常用的监护技术，主要仪器有以下几种：

　　(一)超声多普勒血流计(UDF)：其原理是当高频声波射入血流时，入射声波的一部分被流动的血细胞散射而导致散射信号的频率发生变化，即多普勒频移。这是一项简单、快速、安全及可多次重复的方法。UDF要求测定时探头与血管具有很好的角度关系，当探头位置不合适时，就不易测出。因此，临床用于对组织瓣监测时，结果并不理想。

　　(二)激光多普勒血流计(LDF)：是基于多普勒转换原理设计的一种新型血流探测仪。它测定的是光线频率的转换，而不是超声波。然而LDF在应用中明显地受到外界光线的干扰，所以其监护的准确性有待于进一步验证。

　　(三)光电容积描绘仪(PPG)：PPG作为血管性疾病的诊断方法，临床应用已有多年。其原理是光电脉冲传感器中的发光二极管发出的红外线照射于皮肤表面(深度=3mm)，由皮肤表浅血管血液反射回的光线由传感器中的光敏晶体管接收转变成电信号。反射的红外线量随局部血容量的改变而迅速改变，从而随血管的搏动，电信号呈现出脉冲样的变化，经放大后可以直接显示或记录。PPG的优点是无损伤，可重复连续测定，但PPG的缺点是易受外界光线的干扰、温度的影响、探头与皮肤接触的压力的影响。在静脉回流不足时，脉冲信号仍持续存在。所有PPG尚不能区别动、静脉阻塞。

　　(四)电磁血流测定仪(EMF)：当导电流体在磁场中经过时，形成一个移动的电导体，在磁场及流体流动成直角的方向上产生电动势，电动势强度与血流速度成比例，从而可测知流量。应用EMF可测定直径1～2mm血管的血流量。电磁血流计的应用在操作上要求极严格，任何一个环节有问题均可造成测定上的误差，这也是其临床应用受到限制的主要原因。

　　二、测定组织代谢的仪器

　　经组织的气体交换水平取决于血循环的状况。目前使用的小型热化气体敏感电极(Clark电极)和气体分析仪，是一种可提供准确的经皮非侵入性的气体分压监测仪器。Clark电极是由加热原件加热到43～44℃，此时TcPO2电极下皮肤的毛细血管扩张，血流量增加，提供的氧比皮肤所消耗的O2要多，剩余氧经电极的透氧膜与Clard电极内的电解质发生反应，产生电阻变化，因而电流的大小与O2含量成正比。TcPCO2的测定原理基本上与上述TcPO2的一样。TcPCO2是移（再）植组织活力的敏感指标，反应快速，利于早期察觉血循环危象，准确可靠，可用于连续监护。但经皮气体测定也有其缺陷，它受到全身氧状况水平、局部组织代谢的氧消耗、气体传导、某些探头性能及加温部位不同的影响。

　　三、测定组织PH值的仪器

　　这是一种有损害的侵入性检测仪，目前常用电极有玻璃电极和锑电极。其原理是PH值可以反映移植组织瓣在血供不足、无氧代谢而造成乳酸堆积时的代谢变化。不同的PH可导致电极内电传导率的改变，从而由电极的输出信号可测出组织PH的变化。当组织瓣比邻近正常组织PH相差大于0.35就有坏死的可能。但所有组织PH的测定都需将电极置于皮下或皮内，具有一定的损害性。

　　四、测定皮肤色泽的仪器

　　其原理是在皮肤色素不变，吸入氧分压恒定，心血管呼吸功能正常的情况下，组织瓣的色泽主要随乳头下血管丛的血流量及血液氧分压状态的变化而不同。Jones应用反射光光谱测定仪(RSP)进行游离皮瓣的色泽测定的实验。可从某一波长的RSP分析来判断动脉输入及静脉回流的情况。所有成功的皮瓣RSP光谱位均高于失败的皮瓣。缺点是在应用不同波长光谱时要进行反射光的标准化，操作困难，不适合于连续测定。

　　五、皮肤温度测定仪

　　移植组织血循环的改变可以出现局部组织温度的变化，临床常用半导体点温计进行测量。此方法在临床较易行，但受环境温度及操作影响较大。

　　六、肌电测定仪

　　适用于肌肉移植或肌肉皮瓣移植术后。这是利用肌肉在缺血60分钟后，对电刺激后的M波反应变化情况，来监测移植肌肉血循环的一种方法。一般说来，M波在手术后1～5天内可消失，但如加强刺激及增加刺激时间，则仍可见到M波的出现。若未见到M波形时，则提示血循障碍。在临床上较有意义的临界线是肌肉移植后90分钟，即使是加强和延长刺激，其M波也全

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