第一节 肌腱损伤修复(Tendon Injury and Repair）

汪洋

一、肌腱的解剖与组织学及血液供应(Tendon Anatomy, Histology, and Blood Supply)?

    肌腱由纵行排列的胶原纤维及散在分布的梭形腱细胞构成。胶原纤维呈线形、螺旋形、或交叉方式走行，由纤维细胞基质——腱内膜（fibrocellular matrix -the endotenon)分隔成束，其浅层被复一单层细胞——腱鞘(epitenon)， 与肌腱的 血管系膜或腱系膜(mesotenon)相融合，在腱系膜中有动脉存在。 一些学者于指纤 维鞘没有发现静脉的存在，因此认为该区内的血管结构具有类血管小球的功能。 在跨关节活动弧的凹侧，腱鞘纤维滑车防止肌腱收缩时偏移运动中心轴线，以产生更大的活动度，滑车有时可呈不同程度的纤维软骨化生，产生硫酸粘多糖，并可见与关节软骨内排列方式相似的散在分布的许多小胶原纤维。肌腱血运的来源有：①肌腱—肌腹移行部有较多血管进入肌腱；②肌腱附丽部邻近骨或骨膜的血管有少数分支进入肌腱；③在无鞘包裹的部位，血运来自腱周组织；④有滑液鞘包裹的部位，腱的血管通过腱系膜分布于肌腱。

二、肌腱的生物力学(Tendon Biomechanics)

    在前臂和手部，腕掌侧屈肌支持带，腕背侧伸肌支持带以及手指掌侧屈肌腱滑车系统(图2-1)均具有滑车作用。这些滑车可使关节活动时防止肌腱于关节凹侧弓弦状畸形 。滑车有三种类型：①关节上的环状纤维带；②近关节的环状纤维带，通常成对存在；③“ 十字”滑车。第一类滑车主要为腕背侧伸肌支持带、指A1、A3和A5滑车，这些滑车 能有效的限制肌腱的弓弦状畸形。因为指间关节的活动度较大，还有一些指环状滑车，这些滑车限制关节近远侧肌腱的弓弦畸形并加强关节上环状滑车的作用。腕横韧带以及前臂筋膜是腕屈肌的滑车。掌筋膜是屈曲掌指关节的近侧端滑车，而A2滑车的近侧部分是屈曲掌指关节的远侧滑车。同样，A4远侧滑车是远侧指间关节的近侧制动因素，而指深屈肌腱的止点为远侧指间关节的远侧制动因素。滑车系统的平衡非常重要，如果近侧和远侧约束力不对称，偏离关节轴线或滑 车薄弱，应力则主要集中于高张力或近侧滑车，容易造成滑车损伤。因此，在修复与重建屈肌腱时，注意滑车的平衡非常重要。A2 和A4 滑车的主要受力点是其远近侧缘，在选择性滑车切开时，应避免伤及远近缘，应在这些滑车的中部切开进入。而修复与重建时，则应侧重于重建这些滑车的远近端。对A2滑车甚至可以分别重建其远近端，而不是重建其中央部分。? ????????????????

三、肌腱愈合(Tendon Healing)

    总体来讲，肌腱愈合与韧带愈合或其它结缔软组织的愈合无多大差异。受损部位血肿形成并机化，血管侵入，成纤维细胞及毛细血管侵入，Ⅰ、Ⅲ型胶原基质沉积。 随着时间的延长，受机械应力的刺激，Ⅰ型胶原占居主导地位，并排列成束状，走行与张力方向平行，替代原来的组织结构，但结构及组成与原来的结构及组成已不相同。如果保留了正常肌肉—肌腱单位的长度—张力关系，不发生纤维变性，肌腱愈合后同样可被一疏松蜂窝组织包裹，以利其滑动。在手部，屈肌腱的Ⅲ、Ⅴ区以及除腕部以外的所有伸肌腱区域均愈后良好(图2-2，图2-3)。但腕伸肌腱、屈肌腱的Ⅰ、Ⅱ及Ⅳ区则不同，这些区内的肌腱由一纤维滑液鞘包裹，而非疏松蜂窝状的腱旁组织(paratenon)包绕，肌腱间排列紧密，易发生粘连，致使彼此间滑动障碍。这些肌腱位置表浅，邻近骨膜，肌腱的撕裂伤也常伤及骨膜或骨质，因此易发生肌腱与深部骨质的粘连。屈肌腱Ⅱ区内，肌腱愈合的环境最差，节段性腱纽血流使腱纽间相对缺血，肌腱损伤常使腱纽和局部血管损伤，使整段肌腱缺血，甚至坏死，肌腱粘连严重，阻碍肌腱的滑动。

    1941年～1964年，Mason、Allen以及Potenza等通过犬肌腱损伤修复实验，认为肌腱粘连难以避免。当时，犬肌腱的营养途行尚未明了。Manske和Lesker以及其 他学者发现，犬趾鞘内肌腱的营养绝大部分来自滑液，趾主动活动可促进营养的 吸收。切除腱鞘以及制动破坏