解决指尖再植难题

C2010

手外行人！赞赞！！

wcl4313878

回复 白鸽 的帖子

原理嘛，呵呵，潮汐原理啊，很多人早就发表过的了啊。

陶海磊

你做的太棒了,你是手外科的精英,使手外科的骄傲.

yjr520550wf

不错手术很漂亮

龚波

我也做过，确实是这样，以前不知为什么。

jiyi615

对于楼主上述病例，本人认为图片000,022是不可能找到两根动脉吻合，图片055术前术后有差距，远端离断相当少，近端组织缺损较大，而术后出现完整指体时而罕见，除非做了手部任意皮瓣修复后所呈表现。

mengzezu

佩服作者的显微水平，在以后的工作中有所启发，谢谢，辛苦了！！

听雨楼

漂亮的手术学习了

华鲁

佩服，有同感，虽指尖再植有难度，只要小血管吻合技术过关，只要吻合一个小动脉，成活几率较大，成活后外观功能比较理想

xingjianxin

不错，学习了，只是指尖不过指尖部血管本来就难找，你是怎么找血管的

霹雳袜子

好像有人人提出“潮汐”式供血！

yjr520550wf

同意楼上说法

xinge78713000

楼主的想法与几年前本网站的一片文章不谋而合，我也是通过这篇文章对指尖再植有了更深的理解，并且获益匪浅。发上来这篇文章大家共同学习。

xinge78713000

【吻合双动脉的无静脉指尖断指再植】（附图解）
吻合双动脉的无静脉指尖断指再植
黄河  林锋毅  
【摘要】  目的  报道以吻合双动脉无静脉的方法进行指尖再植的方法及体会。 方法 以吻合双动脉无静脉的方法再植指尖49例56指。 结果  成活55指，1指坏死，成活率98.2%。 结论  采用吻合双动脉无静脉的方法再植指尖较传统指尖再植方法具有成活率高的优点，是进行指尖再植的较好方法。
【关键词】  断指再植 ；动脉
田万成［1］将甲弧影以远的末节指体定义为指尖。指尖离断再植技术要求较高，而成活率较低，又因其小灌注量即可成活，临床常仅吻合单动脉，但经我科临床探索，自2001~2003年在传统方法基础上改用吻合双动脉无静脉的方法再指尖56指，取得较高成活率，提高了临床疗效。
资料与方法
一、 临床资料
应用再植术中显微镜下能够游离出双动脉可供吻合的病例49例，男33例，女16例，年龄16~43岁。致伤原因：冲压伤35例，电锯伤9例，刀切伤2例，热压伤1例。
二、 手术方法
常规拔甲，消毒清创远、近端指体，10倍显微镜下寻找并标记动脉，克氏针固定指骨，缝合甲床，镜下以12/0无损伤缝合线吻合双动脉，再植完成后常规抗凝解痉及抗炎治疗1周，术后3天静脉应用肝素钠，指端小切口放血。
三、 结果
本组56指成活55指，1指因热压伤创伤反应导致坏死，成活率98.2%，术后随访3月~2年，成活指尖外形美观，指甲生长良好，感觉及运动完全正常。
讨         论                                                
一、 合双动脉提高指尖再植成活率的机理
1. 适应症的选择：
经临床观察，可以吻合双动脉的指尖离断类型大都符合Yamano描述的Ⅰ~Ⅲ 型指尖离断［2］，其特点是可以寻找到双动脉。
2. 我们推测，吻合双动脉可以代偿一定静脉回流：对于Ⅰ、Ⅲ型指尖离断，经吻合双动脉后可以重建指端动脉弓，相当建立一个连通器，根据拉普拉斯定律(Laplace Law)P=T/R［3］，在指尖部管径较小的动脉内压力较大，可以抵消一部分管径较小的动脉内压，就有可能造成经较粗动脉的血液逆流，再通过吻合口近端的动—静脉交通支产生迷宫式回流，从而代偿一部分指端静脉回流，早期建立血液回流途径。对于Ⅱ型指尖离断，经吻合双动脉，对毛细血管床进行灌注，由于一侧动脉灌注压力较大，而指尖又无生理性回流途径，就有可能产生类似吻合双动脉后Ⅰ、Ⅲ型指尖离断的逆流方式。
3. 其它可能的回流代尝方式：伤口及甲床渗血、指骨髓腔回流等。
二、术后处理的几点问题  
1. 肝素的应用：顾玉东［4］指出肝素钠可促进吻合口内皮细胞愈合，术后2h即可有内皮细胞爬行，24h完全覆盖，加之血管口径较小，因此我们术后予以常规应用：术后立即使用6250单位静脉注射，此后每日用此剂量24小时持续静脉滴注，使用1~3日左右即可。
2. 指端放血：由于无静脉再植，无生理性血循环，术后放血是较好的处理方法，但吻合双动脉后代偿一部分静脉回流，指端放血则不必刻意，我们的经验是：通过指端小切口放血，每天2~3次即可，一般不超过3天，伤口3~4天自然干燥，侧支循环建立。
3. 出血过多：术后放血并经抗凝治疗后，部分患者创口或甲床渗血较多甚至造成失血性休克，我科除了常规对症处理之外，应用云南白药进行渗血创口局部不影响血运前提下的加压敷贴常收到良好止血效果，如仍然无效，便采用避开吻合口区不影响血运前提下的局部缝扎，常可以彻底止血。
4. 伤口处置：根据临床经验，早期伤口因渗血较多，患肢和敷料常有较大量血污，易滋生细菌，如造成感染常导致指尖坏死。我科常规用洗必泰溶液将血污擦洗干净后，用双氧水冲洗，最后用碘伏消毒，将患指敞开，常使用自制照烤辅助器，隔2~3层纱布40w灯泡20~30cm灯烤。经处理伤口较常规换药具有干燥快、加速侧支循环建立、感染率低的优点。
参   考   文   献
1 田万成，卢全中，王成琪. 指尖断指再植. 中华显微外科杂志，1991，14:23－24.
2 王澍寰主编. 手外科学. 第二版. 北京：人民卫生出版社，2000， 526.
3 顾玉东. 手的修复与再造. 上海：上海医科大学出版社，1995 ，210－213.
4 姚秦主编. 生理学. 北京：人民卫生出版社，2001，141.
图　　解
回流方式的动画演示：

1、吻合弓以近的可能回流方式　　　　　　　　

2、吻合弓以远的可能回流方式
照烤辅助器的使用：

自行设计的照烤辅助器，塑料材质，属不良导热体，不易传热烫伤患肢，消毒后使用。
方法：固定于石膏托上，以棉垫或厚纱块覆盖观察窗，常规照烤，效果详见论文。
临床应用病例：
　　
术前伤情　　　　　　　　　　　　　　　术后成活良好

xinge78713000

实在抱歉，回流方式的动画演示和图片发不上来

qiuzjm1

如果找到第二只动脉的话，就与掌侧或背侧静脉吻合，形成回流。但动脉血在毛细血管网被动静脉短路后,由较细的动脉担任了回流角色，好像不是那么有说服力。

qiuzjm1

指尖再植第二只动脉不是太好找的。12/0线放大10倍以3-4针缝合，挺难受的！学习啦！

xwn7854

我做过多例成功的。早有文献报道。
黄河，林峰毅，朱俊华，吻合双动脉无静脉的方法指尖断指再植。中华显微外科杂志。2004，27：92

xwn7854

楼主有一点说得不对，“由较细的动脉担任了回流角色”
是粗的动脉压力大，还是细的动脉压力大？
是经粗的回流！
故此，两动脉口径相差不大的不要用此方法。

fjzzzqh

我一般接两条动脉但我通常会在近节结扎一条动脉，也不用放血，成活率挺高的